各县（区）残联、卫生健康局：
现将《宿迁市开展残疾人家庭医生签约促进精准康复试点工作实施方案》印发给你们，请结合当地实际，认真组织实施。
 
 
宿迁市残疾人联合会         宿迁市卫生健康委员会   
                               2020年7月24日
（此件公开发布）


 
宿迁市开展残疾人家庭医生签约促进
精准康复试点工作实施方案
 
为进一步贯彻落实原国家卫计委办公厅、中残联办公厅《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》、省残联等四部门联合印发《残疾人基本康复服务目录（2019年版）》和省残联《关于印发江苏省残疾人社区康复服务示范点改造提升实施方案的通知》精神，扎实推进残疾人家庭医生签约服务试点工作，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想 
以满足残疾人基本医疗和康复服务需求为目标，以残疾人签约服务为抓手，围绕解决“为谁服务、谁来服务、服务什么、怎么服务”四个方面问题，明确残疾人家庭医生签约精准康复服务包，兼顾基层医疗卫生机构服务能力，分类别、分等级、分层次开展基本医疗、健康管理和个性化康复服务，不断满足残疾人基本医疗和个性化康复需求，努力实现残疾人“人人享有基本康复服务”目标。
二、工作目标 
2020年每个县（区）确定2个乡镇（街道）开展残疾人家庭医生签约试点工作(鼓励有条件的地区扩大试点范围)，实现试点地区有康复需求的持证残疾人在知情同意前提下家庭医生签约率、服务率均达到100%。
三、主要内容 
（一）服务内容
1．基础性服务
一是康复需求和服务状况调查。以上一年度有康复需求的持证残疾人人数为基础，开展残疾人康复需求和服务状况调查，初步评估，摸清底数，及时录入精准康复管理系统。
二是建档立卡。签订服务协议，填写残疾人精准康复服务手册，为有康复需求的残疾人建立统一、规范的签约服务档案
三是基本公共卫生服务。为残疾人进行健康状况评估，制定健康方案，提供健康咨询服务及健康生活方式指导。为0-6岁儿童、65岁以上老人、孕产妇、高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等残疾人患者提供专项服务。
四是基层首诊签约服务。为签约残疾人在就医转诊、康复服务等方面提供优惠和便利，优先为符合条件的残疾人提供免费体检服务，促进残疾人与家庭医生服务团队建立长期稳定的服务关系，做实残疾人健康管理。
2．个性化服务
一是集中诊疗。为有康复需求的轻度持证残疾人定期集中开展康复知识培训、家庭康复训练指导、心理疏导、社会融合活动、生活自理和居家护理指导等支持性服务，每季度不少于1次。
二是入户巡诊。提供入户家庭康复训练指导、心理疏导、社会融合活动、居家护理指导等支持性服务，每年入户不少于2次。
（二）服务形式
1．集中服务。在残疾人之家或基层医疗卫生机构，以讲座、健康义诊等形式，为轻中度残疾人定期集中开展基本医疗、健康指导、心理疏导、康复指导等服务。
2．入户服务。为长期卧床、行动不便、生活不能自理的重度残疾人提供入户指导、居家护理指导、心理疏导、用药指导等服务，为精神残疾人提供入户随访服务。
（三）服务队伍
1．组建管理团队。试点乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）成立残疾人家庭医生签约服务领导小组，负责做好残疾人签约服务团队日常管理、督导、考核和相关组织协调工作。
2．组建签约团队。试点乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）成立残疾人签约项目办，将村医、基层残联组织康复协调员纳入签约团队，做好残疾人签约组织工作，以分区划片或村（社区）网格化管理形式，集中或入户开展签约，签订服务协议，录入系统，建立档案。
3．组建服务团队。试点乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）整合优化家庭医生团队资源，成立残疾人服务团队，落实任务到人，负责做好已签约持证残疾人的集中指导、入户指导等服务。有条件的基层医疗机构组建功能化团队，如“心脑血管服务团队”“护理康复团队”等，对签约人群按病种分类落实签约工作，进行专科化健康管理和康复指导服务。
（四）服务经费
按照《宿迁市残疾人家庭医生签约精准康复服务包》（详见附件）购买服务项目标准，根据签约服务残疾人数量、服务项目、服务质量、签约满意度等指标考核后，据实拨付残疾人家庭医生签约服务经费，经费从基本公卫资金、中央、省补残疾人康复专项经费支出。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各地要提高政治站位，统一思想，进一步落实部门职责，明确任务分工，结合本地实际制定实施方案，扎实推进残疾人家庭医生签约服务试点工作。要营造关心支持家庭医生为残疾人提供签约服务的良好社会氛围，宣传残疾人家庭医生签约精准康复服务政策，使残疾人认识到签约服务好处，引导其主动接受家庭医生签约服务，同时也要引导合理预期，避免产生过高期望值。
（二）强化部门协作。各县（区）残联、卫健部门要建立高效有力的协调沟通机制，共同做好基层残联组织、医疗卫生机构的动员部署、宣传发动工作。依托试点乡镇（街道）残疾人之家建设“家庭医生工作室”，为残疾人提供高质量的签约服务。各县（区）卫健部门要加强基层医疗卫生机构康复室（科）和家庭医生团队建设，组织开展医疗和康复业务培训，提高家庭医生服务能力，提高签约服务质量。
（三）严格监督考核。各县（区）残联、卫健部门要健全残疾人签约服务监督考核机制，建立督查通报和年度考核制度。对残疾人家庭医生签约服务团队进行考核，将考核结果与签约服务费挂钩，并根据考核结果向残疾人签约服务团队拨付相关经费。各基层卫生医疗机构要建立残疾人家庭医生签约团队考核激励机制，将考核结果与个人绩效挂钩，调动签约服务工作积极性。
 
附件：1．宿迁市残疾人家庭医生签约精准康复服务包
      2．基层首诊签约服务参考内容
 

附件1
宿迁市残疾人家庭医生签约精准康复服务包

服务包类型	服务项目	服务对象	服务内容及标准	经费支出渠道	签约服务人员
基础性服务	康复需求和服务状况调查	有康复需求持证残疾人	联合基层残联采集康复需求信息，开展残疾人康复需求和服务状况调查，初步评估，摸清底数，录入精准康复管理系统，实施信息化管理。	免费	家庭医生签约团队
	建档立卡		签订服务协议，填写残疾人精准康复服务手册，为有康复需求的残疾人建立统一、规范的签约服务档案。
	基本公共 卫生服务		提供基本公共卫生服务，为残疾人进行健康状况评估，制定健康方案，提供健康咨询服务及健康生活方式指导。并为0-6岁儿童、65岁以上老人、孕产妇、高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等残疾人患者提供残疾人家庭医生签约服务（基础包）。	基本公卫资金	基本公共卫生服务团队
	首诊签约服务		为签约残疾人在就医转诊、康复服务等方面提供优惠和便利，优先为符合条件的残疾人提供免费体检服务，促进残疾人与家庭医生服务团队建立长期稳定的服务关系，做实残疾人健康管理。	康复专项经费等（15元/人/年）	家庭医生服务团队
个性化服务	集中诊疗活动	有康复需求的轻度持证残疾人	为有康复需求的轻度持证残疾人定期集中开展康复知识培训、家庭康复训练指导、心理疏导、社会融合活动、生活自理和居家护理指导等支持性服务，每季度不少于1次。	康复专项经费等（175元/人/年）	家庭医生服务团队
	入户巡诊	有康复需求行动不便的重度残疾人（由家庭医生团队确定）	提供入户家庭康复训练指导、心理疏导、社会融合活动、居家护理指导等支持性服务每年入户不少于2次。	康复专项经费等（175元/人/年）

备注：持证残疾人仅享受对应的一项个性化服务。

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